Analista de Prevenção de Fraudes Pleno (Enfermagem) - Morumbi, SP

Somos o Grupo Amil, uma empresa brasileira de saúde que oferece planos médicos e odontológicos, focada no cuidado com cliente e na oferta de serviços de excelência para pacientes e pessoas beneficiárias, em todo o país. Com duas unidades de negócios, a Amil (operação dos planos médico e odontológico) e a Rede Total Care (toda a rede assistencial própria que inclui os hospitais, clínicas e centros de tratamento), contamos com mais de 1,5 mil hospitais credenciados, além de nossa própria rede de hospitais, clínicas, centros de tratamento e serviços de home care e transporte médico. 

Com uma missão clara e valores sólidos, nossa cultura fortalece a união e o sucesso da nossa empresa, concentrando nossos esforços em servir sempre e melhor. Estabelecemos nossos valores fundamentais com foco em cuidar das nossas pessoas colaboradoras para que o cuidado seja refletido na população que atendemos. 

Principais Responsabilidades:

• Identificar e analisar prestadores abusivos ou fraudulentos apontados através de denúncias, propondo novas regras para a identificação do comportamento, bem como estender essa regra para os demais prestadores para evitar desperdício e fraude;
• Identificar e analisar os casos de declaração de saúde, garantindo envio e controle diário para evitar entradas "enganosas" no plano, garantindo os dados fidedignos do beneficiário;
• Acompanhar e apoiar na criação de regras que permitam mapear a entrada do beneficiário e suas possíveis comorbidades, para ajuste da declaração de saúde e redução de sinistralidade;
• Analisar e acompanhar a recuperação de valores junto as áreas de recursos, monitorando o retorno, para evitar pagamento duplicados e garantir a devolução dos valores pagos incorretamente;
• Identificar práticas abusivas e/ ou fraudulentas de médicos, beneficiários e prestadores nas solicitações dos OPMEs. Definir fluxos nos processos de OPME para garantir a segurança do beneficiário e o uso racional dos materiais, por meio da adoção de boas práticas para a aquisição, indicação e utilização afim de impedir cirurgias desnecessárias;
• Executar outras tarefas correlatas ao setor, a critério do superior imediato que beneficiem quaisquer processos da empresa.

Qualificações Necessárias:

• Ensino Superior completo em Enfermagem;
• Pós-Graduação em Auditoria, Gestão em Saúde, OPME ou áreas afins;
• Experiência em operadores de saúde e administradoras de saúde;
• Conhecimento no Pacote Office;
• Experiência anterior em Auditoria e/ou análise de Fraude/ Tele Entrevista/ Retificação de Declaração de Saúde/ Análise de prontuários/ Análise de pedidos de procedimentos;
• Disponibilidade para atuar em horário comercial na região do Morumbi, SP.

Palavras-chave: Amil, Analista, Prevenção a Fraudes, Pleno, Enfermagem, Tele Entrevista, Auditoria, Análise de Procedimentos, Análise de Prontuários, Equidade, Inclusão, Diversidade, PcD, Pessoa com Deficiência, São Paulo, Morumbi, SP.

Junte-se a nós e desenvolva seu potencial máximo!

Temos o comprometimento com a construção de uma cultura inovadora onde a diversidade é celebrada, a equidade é realizada e a inclusão é promovida. Todas as candidaturas qualificadas serão consideradas para as vagas, sem distinção de etnia, raça, deficiência, orientação sexual, identidade e/ou expressão de gênero, idade, nacionalidade, religião ou qualquer outro marcador social.

O Grupo Amil não solicita pagamento, cobrança de taxas ou código SMS para confirmação e participação nos nossos processos seletivos. Reforçamos que todas as oportunidades encontram-se em nossos canais oficias e em nosso site de carreira. Caso você se depare com alguma dessas situações, atente-se e denuncie.